清川村：きよかわホッと根っ人ステーション /訃報入力フォーム

【葬儀等連絡フォーム】

葬儀など　告知への協力をさせていただきます。

亡くなられた方と縁のあった少しでも多くの方々に、
速やかで確実に訃報と葬儀会場等をお知らせする為、
「きよかわホッと根っ人ステーション」という村人のホームページに
掲載することによって告知協力させていただきます。
>>掲載ページはこちら

告知協力：ひかり根っ人きよかわ

＊Ｅメールの入力欄に入れて頂いたアドレスに記入して頂いた内容をお送りいたしますので
お間違いない様にご記入下さい。

＊葬儀等でご自宅を空けられる場合には空き巣被害等、防犯には十分注意してください。

●ご逝去者名	（例）清川太郎

●ご逝去日	（例）平成XX年XX月XX日
●ご葬儀	通夜日時　（例）平成XX年XX月XX日 XX時より
	通夜会場　（例）JAあつぎグリーンホール等
	告別式日時　（例）平成XX年XX月XX日 XX時より
	告別式会場　（例）愛川聖苑　等


●Ｅメール	※半角英数で正確に記載願います。
	（例）kiyokawa.taro@kiyokawamura.ne.jp


●連絡事項お伝えしたいメッセージがございましたら、ご記入下さい

ここからの項目はホット根っ人ステーションに掲示されませんが、
確認、連絡用に必要となりますので、必ずご記入願います。


○喪主名	（例）清川花子
○電話番号	連絡の取れる固定電話か携帯電話
○ご記入者名	（例）清川次郎
○故人との関係	（例）実弟